Module: BPJS Bridging¶

BPJS Kesehatan adalah penjaminan kesehatan nasional Indonesia dengan lebih dari 260 juta peserta aktif. Klinik yang melayani pasien BPJS wajib terintegrasi dengan dua sistem berbeda tergantung tipe fasilitas:

• PCare (Primary Care): Untuk FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) — klinik pratama, puskesmas, dokter praktek umum.
• VClaim: Untuk FKRTL (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut) — klinik utama/spesialis, rumah sakit.

BPJS Integration Flowchart¶

graph TD
    A[Pasien Menyebutkan Kepesertaan BPJS] --> B[Input Nomor BPJS / NIK Pasien]
    B --> C[Hit BPJS PCare/VClaim API: Cek Kepesertaan & Faskes Tingkat 1]
    C --> D{Apakah Kartu Aktif & Layak?}
    D -- Tidak Aktif --> E[Tampilkan Status Error & Alihkan ke Metode Umum/Cash]
    D -- Aktif --> F[Terbitkan Surat Eligibilitas Peserta / SEP Digital]
    F --> G[Pemeriksaan Medis EMR & input SOAP]
    G --> H[Dokter Input Diagnosa ICD-10 & Tindakan ICD-9-CM]
    H --> I[API Bridging PCare/VClaim: Kirim Data Kunjungan & Diagnosa]
    I --> J{Apakah Respon API BPJS Sukses?}
    J -- Gagal / Perlu Koreksi --> K[Admin Lakukan Koreksi Manual & Hit Ulang]
    J -- Sukses --> L[Generate Tagihan BPJS Kapitasi/Non-Kapitasi & Billing Selesai]

PCare API (FKTP)¶

Digunakan oleh klinik pratama untuk melayani peserta BPJS yang terdaftar sebagai peserta Faskes tingkat pertamanya.

Autentikasi: JWT spesifik BPJS menggunakan consumer key + consumer secret yang diterbitkan oleh BPJS Kesehatan. IP server klinik wajib didaftarkan ke whitelist BPJS sebelum bisa mengakses API ini.

Endpoint utama:

SEP Digital: SEP (Surat Eligibilitas Peserta) adalah dokumen bukti bahwa pasien BPJS berhak mendapat pelayanan di klinik tersebut. SEP dibuat secara digital melalui API PCare dan dicetak/ditampilkan kepada pasien sebagai bukti kunjungan.

VClaim API (FKRTL)¶

Digunakan oleh klinik utama/spesialis untuk klaim rawat jalan dan rawat inap rujukan dari FKTP.

Protokol: Berbeda dari PCare — VClaim menggunakan format data berbasis XML dengan enkripsi RSA untuk beberapa endpoint sensitif. Memerlukan Dedicated Gateway Network (VPN/IP Whitelist khusus BPJS FKRTL yang berbeda dari PCare whitelist).

Endpoint utama:

Split-Billing & Copayment Rules¶

Apabila pelayanan melebihi plafon cakupan asuransi/BPJS:

1. Sistem membaca skema polis asuransi terdaftar (misal: plafon konsultasi Rp 150.000, obat Rp 200.000).
2. Jika total tagihan konsultasi dokter spesialis Rp 250.000 dan obat Rp 250.000:
3. Tagihan ke Asuransi: Rp 150.000 (Konsultasi) + Rp 200.000 (Obat) = Rp 350.000.
4. Tagihan ke Pasien (Copayment): Rp 100.000 (Konsultasi) + Rp 50.000 (Obat) = Rp 150.000.
5. Invoice mencatat dua tagihan terkait dalam satu ID transaksi guna memudahkan pencocokan kas.

Error Handling & Manual Correction¶

BPJS API dapat mengembalikan error karena: (1) kepesertaan tidak aktif (tunggak iuran), (2) faskes tidak sesuai, (3) rujukan sudah kedaluwarsa, (4) BPJS server downtime.

Alur penanganan error:

• Kepesertaan Tidak Aktif: Sistem menampilkan status BPJS lengkap dan mengarahkan pasien ke metode pembayaran alternatif (Cash/Asuransi lain). Tidak ada klaim yang dikirim.
• Faskes Tidak Sesuai: Sistem menampilkan nama faskes BPJS yang terdaftar untuk pasien tersebut. Admin bisa memberi arahan rujukan atau pasien membayar mandiri.
• BPJS API Downtime: Sistem menyimpan data kunjungan ke antrian lokal SQLite. Background worker melakukan retry ke BPJS API saat koneksi pulih (maksimum 3x retry dengan exponential backoff 5 menit). Jika masih gagal setelah 24 jam, admin menerima notifikasi untuk submit manual via portal BPJS.
• Koreksi Manual: Admin Klinik berwenang membuka formulir koreksi data kunjungan dan melakukan "re-submit" ke API BPJS setelah memperbaiki data yang salah (misal: kode ICD-10 yang tidak diakui BPJS).